Uma apólice de seguro saúde é:
Um contrato entre um provedor de seguros (por exemplo, uma seguradora ou um governo) e
um indivíduo ou seu patrocinador (ou seja, um empregador ou uma organização comunitária).
O contrato pode ser renovável (anual, mensal) ou vitalício no caso de seguros privados.
Também pode ser obrigatório para todos os cidadãos no caso de planos nacionais. O tipo e o
valor dos custos de saúde que serão cobertos pelo provedor de seguro saúde são especificados
por escrito, em um contrato de membro ou livreto de “Prova de Cobertura” para seguro
privado ou em uma [apólice de saúde] nacional para seguro público.
(Específico dos EUA) Nos EUA, existem dois tipos de seguro saúde – financiado pelo
contribuinte e financiado pelo privado.
Um exemplo de plano de seguro com financiamento privado é um ERISA auto-financiado
patrocinado pelo empregadorplano. A empresa geralmente anuncia que tem uma das grandes
seguradoras. No entanto, em um caso ERISA, essa seguradora “não se envolve no ato de
seguro”, ela apenas o administra. Portanto, os planos ERISA não estão sujeitos às leis
estaduais. Os planos ERISA são regidos pela lei federal sob a jurisdição do Departamento do
Trabalho dos Estados Unidos (USDOL).
Os benefícios específicos ou detalhes de cobertura são encontrados na Descrição do Plano
Resumido (SPD).
O recurso deve passar pela seguradora e, em seguida, para o Plano Fiduciário do Empregador.
Se ainda for necessário, a decisão do Fiduciário pode ser levada ao USDOL para revisar o
cumprimento da ERISA e, em seguida, entrar com um processo no tribunal federal. https://www.allcross.com.br/leads/unimed-gramado/